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无创dna靠谱吗?医院里的无创dna是不是骗局?

游海 2021-12-17 14:36 查看: 27 评论: 0

摘要:   无创DNA检测是不是骗局,主要分成两种观点:一种认为无创DNA检测技术是一种新型的检测技术,降低了羊水穿刺的流产风险,是技术的进步,该大力推广;另外一种认为无创DNA检测技术检测的是母体,和胚胎有很大的差 ...
  无创DNA检测是不是骗局,主要分成两种观点:一种认为无创DNA检测技术是一种新型的检测技术,降低了羊水穿刺的流产风险,是技术的进步,该大力推广;另外一种认为无创DNA检测技术检测的是母体,和胚胎有很大的差异,所以结果也没有想象中那么准确,相比来说羊水穿刺更有参考价值。


  一、支持无创DNA的观点

  先说结论:检测技术不是骗局,但是不保证没人设局。

  国家政策上,无创产前检测已经纳入产前诊断体系。

  这项技术是有波折,很多回答也可能是针对当时的情况说的没有更新,为防误导,在这里梳理一下时间线。

  2010年,检测方法问世
  2012-13年,临床研究数据爆发式刊出,产前诊断专家共识出台
  2014年,国家叫停,开始着力整顿市场
  2015年,开放检测试点
  2014-15年,主要检测服务商完成仪器和试剂的医疗器械许可
  2016年,国家技术规范出台,全面开放,纳入现有产前筛查管理体系

  经过这些年的规范与整改,无创产前检测主要是通过具有产前诊断资质的机构进行检测,而这个机构不管是选择自建实验室进行检测,还是送往第三方医学检验实验室进行检测,具体操作流程虽然有差异,但是全部是合规的。

  技术原理保证了NIPT极高的准确性

  这个不是重点,但是简单说一下

  胎儿通过胎盘与母亲的循环系统发生关联,交换氧气和二氧化碳、获得营养物质、排出代谢产物。虽然胎盘具有屏障功能,但是母亲的血液中依然能发现胎儿的细胞、以及细胞破裂后释放的DNA(目前认为主要是胎盘滋养层细胞破裂释放的DNA)。因此母体血液中的DNA片段,一部分是自己的,一部分是胎儿的。

  这些DNA可以通过测序的方法读取里面的信息,分析出DNA的片段对应哪一个染色体。由于胎儿一半的遗传物质与母亲是一样的,所以我们没有办法具体区分出哪一段是胎儿的、哪一段是母亲的,只能通过统计学的方法去找出看,哪个染色体的量,可能比一般情况多一些,如果超出了某个限度,那么很有可能是源于胎儿的染色体存在异常。

  这个方法的准确性相比唐氏筛查而言要高很多,但是因为是间接推算,中间有很多影响因素,并不能做到100%的准确,所以跟羊水穿刺等方法直接取得胎儿组织的方法具有一定的差距,结果不能作为胎儿染色体异常的诊断依据。

  再说为什么会总有人觉得是骗局

  卫生统计学上面筛查效力没有明确的解释

  宣传的准确性99%的检测,只相当于100个拿到结果的人,检查判定对了99次。但是不等于,一个判高风险的胎儿,有99%的概率实际上发生了检测范围内的异常,或是,一个低风险的宝宝99%的概率没有异常。

  奇葩吧……但是筛查就是这样,准确率、灵敏度、特异性等等外行人云里雾里的那些数字,拿到大众面前,说被人误读了显得装无辜,弱说有意让人误读又有点抹黑。确实一部分业内人士对于数字的理解并不深刻,或是故意而为的,对这些数字的转述倾向于夸大实际效果。

  16年出台的《孕妇外周血胎儿游离DNA产前筛查及诊断技术规范设计》中明确了检测前过程应要告知的诸多内容,其中就包括了上面提到的种种统计数据。但是医生时间有限,患者知识水平参差不齐,最终患者能理解多少,很难估计。因此就算由专业的医生履行了告知程序,患者依然有可能对检测效力存在深深的误解。

  理解这事儿在婚姻关系里难,在医患沟通上更难,到这些数据上,那就是难上加难。举个身边例,业内某公司生物背景从事非临床信息分析的生信工程师,曾经跟笔者表示:这个检测也太不准了吧,对于一个检出的阳性结果,只是像扔钢镚一样的准确率,为什么还有人做。

  他说错了吗?并没有,反而是靠谱的,但是他是从工作经验中得到的这个信息,对于准确性的理解没有放在筛查效能的框架中去看,所以他觉得不准只是个错觉。

  这里就不解释各种指标具体是什么含义了,毕竟准确率就算99.99%,实际上临床面对的是单个病历的结果如何给孕妇去解释。也就是我们怎么看待阴性结果(低风险)和阳性结果(高风险)。16年的技术规范给出了一个什么样的要求呢?

  大于三大染色体的复合阳性预测值不低于50%

  50%的概率跟刚才的扔钢镚不谋而合,实际上他们说的就是一回事儿。我尝试用人话说一下,阳性预测值50%,就是拿到高风险的结果,你有50%的可能性是真的孩有问题。所以阳性结果还是要进行进一步诊断或者结合其他产检过程中的指标综合判断,才能做决策。一般来说,21三体的阳性预测值最高,13三体的阳性预测值最低。国家给的这个数值只是个及格线,主流检测服务商的数据都是高于这个结果的。

  那么拿到低风险结果呢?同理,我们知道无创是个筛查,三大染色体的三体异常可能比较低,但是不等于没风险,筛查可能会漏诊。对于无创而言,人群发病率不高,检测的准确性又很高,这个数值其实是非常接近于1的,技术规范中没有明确给出,但是我们可以简单推算一下。

  我们就粗暴点简化一下规范中的数据,无视实际发病率瞎算一下:假设阳性预测值就是80%,即检出率不低于95%,假阳性率0.5%,那么我们可以推算出阴性预测值为99.97%(对应的发病率大概1/200,接近用于高风险人群筛查时的发病率)。而实际上,检测的效力没有这么衰,这个数只高不低。是不是超级棒,是不是比准确率还接近1,是不是超安心?但是也没啥卵用,还是不是100%,有漏洞!因此只要检测的量上升,总会发生漏检的情况。这个时候,就会遇到患者说,你们不是准确率可高了么,怎么还是没查出来,大骗。

  总而言之,筛查就是筛查,虽然跟唐氏筛查比,无创已经无限逼近准确的极限。但是方法是存在系统性的局限的,比如胎儿的信息主要来自胎盘,因此对胎盘存在嵌合的情况,无法得出准确结论。还比如胎儿浓度低的时候,基于正态分布的统计分析方法的判定准确率大幅下降。所以如果检验前过程没有充分的告知,误解空间会非常大,就会产生欺骗感。

  胎儿生长发育是受多方面因素影响的,应对出生缺陷的发生,国家规定的产前筛查与后续诊断是个体系,包含了不同阶段的各项筛查,不可能毕其功于一役。除了唐筛、NIPT,超声排畸也能发现一部分胎儿的异常。真是像宝妈们说的,孕前检查是过五关斩六将,缺了哪个都不行。

  广告预警:

  但是阳性预测值也好,阴性预测值也好,虽然参考价值非常直观,但是这两个概率与实际的发病率相关,对于某一个检测应用到不同人群时候,发病率高的人群看上去阳性测的更准,发病率低的人群看上去阴性测的更准,因此不能代表检测的好坏。

  对于新一次的检查,孕妇年龄,胎儿游离DNA浓度等个体化的信息,可以通过贝叶斯方法转化为单个样本的PPV和NPV,相比单纯通过人群分布推算结果的常规方法,准确性更高。这种方法现在采用厂家不多哦,所以如果听到有人推荐我们,衷心的希望您不要因为我们没有*大,*瑞,*迪,*达的名气大,就错过了呀。

  无良从业者,钻发病率低的空

  唐氏综合征的发病率,在1/600-1/800,唐筛高风险划在了1/350,那么如果我闭眼发阴性报告,准确率也超过99%,真的很高啊~只要运气别太差,只要不黑心发太多假报告,那就基本是空手套白狼。如果肯花点小钱,给孕妇上个保险,那就更敢放手去做了,出了阳性结果,保险理赔。

  这事儿是早年行业规范还没出台的坊间传闻,但是看上去可操作性太强。目前应对方式就是,报告加入防伪系统(比如优迅医学),为了行业良性发展,踏踏实实在做的检测的机构也真是操碎了心……

  还有人在继续搅乱市场

  关于这个问题的提出时间很早,但是热度不减,不乏有人在回答里刷存在感,其中出现频率最高的两个字就是“香港”。

  那些说香港可以做,大陆必须也可以。虽然这个技术能实现基于的重大发现是香港教授卢煜明的研究成果,但是香港和国内的检测是有深入合作的,技术上没有谁优谁劣,而且由于人口基数大,样本积累多,不存在本质上的优劣差别,所以那些忽悠人去香港做检测的,才更需要提防。能直接去香港的正规医疗机构进行检测的还好,那些在本地采血,然后寄送样本的,血液制品过关就是一个灰色产业,交给他们根本不能更放心。为什么还是有人趋之若鹜,说白了就是香港没有出台禁止非医学需要的胎儿性别鉴定,也就是俗话说的,可以给看胎儿男女。

  无创产前基因检测是一个已经临床广泛应用的产前筛查技术,希望大家能够理性对待。

  二、不支持无创DNA的观点

  很简单的道理就可以给你们说明白。

  第一,母亲和胎儿的是两套互不干扰的系统,无论血液还是免疫,所以胎儿和母亲血型是可以不一样的。
  第二,胎儿的部分DNA是可以微量进入母亲的血液循环的,毕竟是通过宫胎盘供给循环。但是这部分对母亲来说属于外来入侵,会被母亲的免疫系统攻击。
  第三,无创也要扎血管抽血,为什么叫无创?实际上相对于羊水穿刺来说,对宫是无创的。

  现在我们知道,无论羊水穿刺还是无创,本身需要的就是取得胎儿的细胞核然后查看染色体查看基因。羊水里取标本,羊水就是胎儿的环境,标本多且完整。无创是从母亲的血液里取标本,第一标本少,第二标本不完整,因为前面说了胎儿的DNA微量进入母亲血液,如果有大量胎儿细胞进入母亲血液,恐怕已经发生严重反应了,只能极少量进入,而且会被母亲的免疫系统攻击,也就是无创获得的标本少而且不完整。

  无论谁家的无创,无论你技术多发达,样本少和不完整这两点差异是避免不了的。

  优势就很简单,羊水穿刺有流产风险。

  至于某些无创可以检查23对染色体的,建议你们好好看看他们的广告,基本都会有小字标注只对一部分负责而且基本就是18,13,21。和国内常见的没什么本质区别。

  原因也都讲了,无创本身取标本就是有缺陷的,不可能做出比羊水穿刺更有效的检查。
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